Meningokockinfektion (epidemisk hjärnhinneinflammation)

Denna information är enbart avsedd för hälso- och sjukvårdspersonal.

Information om vaccin mot hjärnhinneinflammation orsakad av meningokock C.

Meningokockinfektioner är relativt ovanliga men livshotande sjukdomstillstånd som kräver skärpt uppmärksamhet på tidiga symtom för ett snabbt omhändertagande och korrekt behandling.

Meningokockinfektioner förekommer över hela världen, men är vanligare i vissa områden. Ibland uppstår mindre eller större utbrott då flera personer insjuknar. En meningokockinfektion kan orsaka meningit och/eller sepsis (septikemi).

Ett intensivt forskningsarbete pågår för att mer effektivt kunna förebygga dessa allvarliga sjukdomstillstånd med hjälp av vaccin. De vacciner som finns sedan tidigare ger ett relativt kortvarigt skydd och har inte resulterat i ett fullgott skydd hos barn. Nu finns dock en ny generation vacciner baserade på modern teknologi, vilka resulterar i hög immunitet och dessutom stimulerar utvecklandet av ett immunologiskt minne. Vaccinets egenskaper möjliggör användning redan från 2 månaders ålder.

Meningokockinfektion orsakas av Neisseria meningitidis; en kapselförsedd gram-negativ bakterie, som oftast förekommer i par (s.k. diplokocker). Denna bakterie är i Europa orsaken till ca hälften av alla bakteriella meningiter. Meningokockbakterien har pilier (trådliknande utskott), som möjliggör vidhäftning till slemhinnan.

Endast människor kan drabbas av meningokockinfektioner eller vara bärare av bakterien, då den förekommer i näs- och svalgslemhinnorna. Av befolkningen är 5-15 % friska bärare, men under vinterhalvåret kan siffran stiga upp till 40 % hos vissa grupper (t.ex. värnpliktiga).¹

Meningokocksjukdomen förekommer i två olika kliniska former, dels som meningit dels som sepsis, eller som en kombination av dessa båda former. Meningit är dock den vanligaste yttringen och utgör cirka 80 % av fallen, medan fulminant sepsis, där förloppet är så snabbt att meningit ej hinner utvecklas, ses hos cirka 10 %.¹

• Tillbaka upp

Meningit är en inflammation av de vävnader som omger hjärna och ryggmärg. Vävnaderna som omger hjärnan utgörs av de tre hjärnhinnorna pia mater (mjuka hjärnhinnan), arachnoidea (spindelvävshinnan) och dura mater (hårda hjärnhinnan).

Meningit kan orsakas av olika mikroorganismer såsom virus och bakterier. Virala meningiter är vanligast. Nedan anges några orsaker till virus- respektive bakterieorsakad meningit.

Virala meningiter
Meningiter orsakade av virus är i allmänhet mindre allvarliga än de som orsakas av bakterier. Dock kan även vissa virus, vanligen Herpes simplex
typ 1 och TBE, ge upphov till en sjukdomsbild med engagemang av hjärnan (s.k. encefalit) med risk för bestående men.

Bakteriella meningiter
Insjuknandet vid en bakteriell meningit är snabbt och vanligen mer akut än vad som ses vid virala meningiter, även om det ibland kan vara svårt att enbart utifrån kliniska symtom skilja mellan bakterie- och virusorsakad meningit. Bakteriella meningiter är alltid mycket allvarliga sjukdomstillstånd, där en fördröjning i omhändertagandet ökar risken för bestående hjärnskador eller död. Bakteriella meningiter kan trots ett snabbt omhändertagande ändå leda till bestående skador (20-30 %) eller dödlig utgång (10-30 %).

• Tillbaka upp

Meningokockbakterier överförs som salivsmitta via droppinfektion eller vid direktkontakt med infekterade personer (även friska bärare), bl.a. vid kyssar eller användande av samma glas. Meningokocker överlever mycket kort tid utanför människokroppen, därför dröjer smittan ej kvar i ett rum där en sjuk person tidigare har befunnit sig.

Meningokockbakterien koloniserar näsa och svalg och kan därefter penetrera slemhinnorna och på så sätt nå blodbanan. Passerar bakterierna blod-/hjärnbarriären ger detta upphov till meningit. Om bakterierna delar sig snabbt i blodbanan kan detta orsaka sepsis.

• Tillbaka upp

Inkubationstiden är 2-10 dagar, men vanligtvis sker insjuknandet inom 4 dygn. Från det att de första symtomen visat sig kan vuxna bli svårt sjuka inom ett dygn, men förloppet kan vara ännu snabbare hos barn. Eftersom sjukdomsbilden varierar från initialt lindriga symtom till en fulminant allvarlig sjukdom, skall en omgående medicinsk bedömning göras så snart det finns misstanke om meningit.

• Tillbaka upp

De flesta som drabbas av meningokocksjukdom är tidigare helt friska och saknar riskfaktorer för att insjukna. Vissa faktorer är dock kända för att medföra en ökad sjukdomsrisk.

• Infektionen kan inträffa året runt, men risken att insjukna är störst under vinterhalvåret.
• Meningokockinfektioner förekommer i alla åldrar, men främst drabbas barn under 5 års ålder. Att infektionen är vanligare hos yngre barn beror på att de ej ännu har ett fullt utvecklat immunförsvar. En ökad risk föreligger även hos tonåringar, sannolikt beroende på ett ändrat socialt beteende, med täta och nära kontakter. I Sverige har infektionen under senare år varit något vanligare hos pojkar än hos flickor.
• En tät och nära kontakt med många människor (t.ex. under militärtjänstgöring och på dagis) är en känd social riskfaktor.
• Rökare samt barn som utsätts för passiv rökning, löper en större risk att drabbas. Sannolikt beror detta på skador på lokala skyddande faktorer såsom slemhinnor och flimmerhår.
• Det föreligger en ökad risk efter vissa infektioner som skadar slemhinnorna, t.ex. influensa och mykoplasma.
• Ytterligare en riskgrupp utgörs av personer som saknar mjälte (aspleni), eller har ett nedsatt immunförsvar, t.ex. på grund av komplementbrist.

Olika undergrupper (subtyper) bland meningokockerna har varierande förmåga att ge upphov till sjukdom (virulens). Bland de olika serogrupperna finns undergrupper med en mer uttalad förmåga att orsaka sjukdom (hypervirulens). Detta har bl.a. noterats för vissa subtyper av serogrupp C i en del europeiska länder, där ett ökat antal sjukdomsfall med hög dödlighet har rapporterats.¹


Varför blir inte alla smittade sjuka?
En person som kommit i kontakt med meningokockbakterier kan bli smittad utan att bli sjuk. Man är då en s.k. frisk bärare. Bakterierna återfinns då på slemhinnorna i näsa och/eller svalg. Denna kolonisation av slemhinnorna aktiverar kroppens immunförsvar och på så sätt förhindras att infektion uppstår. Den på detta sätt uppkomna naturliga immuniteten utvecklas gradvis under de två första veckorna av bärarskapet. Därefter är det ovanligt att just den meningokockstam man är bärare av leder till infektion hos bäraren. Bärarskapet sträcker sig ofta över en period av 6-12 månader. Den uppkomna immuniteten kvarstår under några år. Efter detta är man åter mottaglig för den specifika bakteriestam man tidigare var bärare av.

Feber	Huvudvärk	Nackstyvhet	Ljuskänslighet	Muskelvärk

• Tillbaka upp

Symtomen vid en meningokockinfektion kan många gånger vara okarakteristiska och lätt förväxlas med symtomen vid influensa. Insjuknandet är oftast hastigt med feber, huvudvärk och påverkat allmäntillstånd. Andra symtom kan också förekomma, såsom diarré, kräkningar, kramper, sänkt medvetandegrad och utslag/hudblödningar.

Hos spädbarn kan man utöver redan nämnda symtom även notera dålig aptit, buktande fontanell vid förhöjt intrakraniellt tryck, gällt skrik och/eller andningspåverkan.

• Tillbaka upp

Utslag i form av hudblödningar är vanliga vid meningokockinfektioner och ses i drygt hälften av fallen. De kan vara 1-2 millimeter i diameter och likna små röda, ibland svartlila utslag (petechier). Utslagen kan bli påtagligt större och påminna om blåmärken (echymoser). Om blödningarna hastigt tilltar i storlek och utbredning kallas detta purpura fulminans. Hudblödningarna beror på frisättning av endotoxiner från sönderfallande meningokockbakterier. För att upptäcka utslagen i ett tidigt skede är det viktigt att noggrant undersöka hela huden vid oklar febersjukdom.

• Tillbaka upp

Meningokockinfektioner kan ha ett snabbt förlopp med dödlig utgång. Därför är en snabb diagnos och behandling av yttersta vikt för att förhindra neurologiska skador och dödsfall. Vid misstanke om meningit utförs lumbalpunktion, varefter likvor skickas för mikroskopi och kemisk analys för att få stöd i bedömningen av om tillståndet är orsakat av bakterier eller av virus. Samtidigt utförs även bakterieodling av likvor och blod samt ofta även av prov från svalg och nasofarynx av bakterie-DNA.

• Tillbaka upp

Patienter med meningokockinfektion vårdas i allmänhet på intensivvårdsavdelning. Vid klinisk misstanke om meningokockinfektion skall intravenös antibiotikabehandling påbörjas utan fördröjning. Till patienter med misstänkt meningokocksjukdom bör om möjligt ges en första antibiotikados innan transport sker till annat sjukhus. Innan odlingssvar med resistensbestämning föreligger, inleds antibiotikabehandlingen vanligen med ett modernt cefalosporin-preparat (cefotaxim eller ceftriaxon). Detta görs för att även täcka in andra möjliga orsaker till bakteriell meningit. Påvisas meningokocker ändras i de flesta fall behandlingen till intravenöst penicillin (bensylpenicillin).

• Tillbaka upp

• Varje år registreras omkring 7 000 fall av meningokocksjukdom i Västeuropa och omkring 3000 fall inträffar i USA.⁷ 
• Totalt orsakas mer än 98 % av fallen av invasiv meningokocksjukdom i världen av en av serogrupperna A, B, C, W-135, X och Y.
• Serogrupperna B och C är för närvarande den främsta orsaken till meningokockinfektion i Australien,³ Kanada,⁴ Sydamerika och Europa.⁵

^{Adapted from Stephens et al6}

Meningokock C-sjukdom: vanligast hos små barn, med en andra incidenstopp hos tonåringar

Åldersfördelning av odlingsbekräftade fall av N. meningitidis av serogrupp C i alla rapporterande EU-IBIS-länder, 1999–2006

^{Data derived from tables summarizing the age distribution of culture confirmed N. meningitids of serogroup C in all reporting countries by years, 1999-20066 EU-IBIS (European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance)}

Bakteriell meningit – ett allvarligt hot mot hälsan

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO)²

• utgör bakteriell meningit fortfarande ett allvarligt hot mot världshälsan och orsakar årligen uppskattningsvis 170 000 dödsfall globalt.
• Trots tillgången till antimikrobiell behandling och intensivvård är dödsfallsfrekvensen fortfarande 5–10 % i industriländer. Den är ännu högre i utvecklingsländer.
• Mellan 10 % och 20 % av dem som överlever utvecklar bestående följdtillstånd, såsom epilepsi, mental retardation eller dövhet.
• Tre arter, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Neisseria meningitidis, svarar för de flesta fall av bakteriell meningit som inträffar efter neonatalperioden.
• Av dessa är N. meningitidis den bakterie som kan framkalla meningitepidemier.

Neisseria meningitides – en möjlig orsak till bakteriell meningit

• Efter införandet av så kallade konjugatvacciner mot H. influenzae typ b (Hib), blev N. meningitidis och S. pneumoniae de vanligaste orsakerna till bakteriell meningit i världen.²
• Incidensen av meningokocksjukdom varierar från olika geografiska områden mellan mycket låg till över 1000 fall per 100000 personer varje år.²
• Neisseria kan delas in i minst 13 serogrupper, av vilka A, B, C, W-135, X och Y svarar för nästan alla sjukdomsfall.
• Infektion orsakad av meningokocker serogrupp C kan förebyggas med konjugatvaccin.⁷
  

• Tillbaka upp

Trots adekvat antibiotikabehandling och intensivvård är dödligheten i Västvärlden vid meningokockinfektion ca 10 %. Hos dem som drabbas av meningokocksepsis rapporteras dödligheten kunna överstiga 40 %. Hos 11-19 % av dem som överlever en meningokockinfektion ses komplikationer i form av t.ex. neurologiska funktionshinder som dövhet och epilepsi. Vid hudblödningar med åtföljande nekroser orsakade av koagulationsstörningar, kan plastikkirurgiska ingrepp eller amputationer bli nödvändiga.¹

• Tillbaka upp

Meningokockinfektion omfattas av smittskyddslagen och klassas där som samhällsfarlig sjukdom. Vid misstänkt eller konstaterat fall skall därför smittskyddsläkaren kontaktas utan fördröjning. Det är angeläget att sprida information och uppmana till skärpt uppmärksamhet på symtom och tecken, som kan tala för en meningokockinfektion i den insjuknade patientens omgivning. Samtidigt görs en bedömning om skäl finns för att ge antibiotikaprofylax till närkontakter. Familjekontakter eller jämförbara kontakter behandlas idag med antibiotika i förebyggande syfte, vanligen  ciprofloxacin i engångsdos. Inträffar ytterligare fall kan det bli aktuellt att överväga vaccination i samråd med smittskyddsläkare. Vaccination kan inte ersätta antibiotikaprofylax eftersom effekten av vaccinationen kommer för sent för att förhindra sekundärfall i närmiljön. Däremot kan vaccination  förhindra en vidare spridning i samhället vid en begynnande epidemi.

• Tillbaka upp

• Det modernaste sättet att förebygga meningokock C-infektion är aktiv immunisering med konjugatvacciner mot meningokock C (MCC), såsom Baxters NeisVac-C.
• Monovalenta konjugatvacciner mot grupp C introducerades första gången i Storbritannien 1999 och används nu allmänt i andra europeiska länder, Kanada och Australien. Konjugatvacciner mot grupp C introduceras för närvarande också i ett antal latinamerikanska länder.
• Incidenstalen för sjukdom orsakad av meningokocker av serogrupp C i länder som har infört rutinmässig MCC-vaccination har minskat kraftigt.⁶
  

• Tillbaka upp

Under senare år har man utvecklat en ny sorts vaccin, ett s.k. konjugatvaccin. Denna vaccintyp består av en sockerkomponent (polysackarid) från bakteriens kapsel, som är kopplad (konjugerad) till ett äggviteämne (protein). Fördelarna med denna typ av vaccin är att även de minsta barnens annars omogna immunförsvar stimuleras samt att det ger ett långvarigt skydd. Tekniken med konjugerade vacciner har sedan tidigare använts vid framställningen av vaccinet mot Haemophilus influenzae typ b-infektion, som idag ingår i det svenska barnvaccinationsprogrammet.⁷

Finns det konjugerade meningokockvacciner i Sverige?
Ja, ett av dessa vacciner är NeisVac-C, ett konjugerat meningokock serogrupp C-polysackaridvaccin. Detta vaccin tillverkas av Baxter. Indikationen för NeisVac-C är aktiv immunisering av barn äldre än 2 månader, ungdomar och vuxna för prevention av infektionssjukdom orsakad av Neisseria meningitidis serogrupp C.

• Tillbaka upp

Utmärkta antikroppsnivåer i alla åldersgrupper

• Hög antikroppsnivå efter 1 dos hos spädbarn^8-11
• 99–100 % skyddseffekt (SBA ≥8) efter 2 doser hos spädbarn^8-12
• 100 % skyddseffekt (SBA ≥8) efter 1 dos hos småbarn¹³
• Ger hög antikroppsnivå både som priming-^{11, 14, 15, 16} och boostervaccin^{10, 15,16}
• God skyddseffekt hos vuxna^{17, 18}

Administrering tillsammans med andra vacciner

NeisVac-C kan ges tillsammans med ett stort urval av vanliga barnvacciner (difteri-, tetanusvaccin, acellulärt pertussisvaccin, konjugatvaccin mot Haemophilus influenzae b, inaktiverat poliovaccin, mässling-, påssjuke-, rubellavaccin samt 7- och 10-valenta konjugatvacciner mot pneumokocker)²⁰

Praktisk produktpresentation och förvaring

• Förfylld spruta med engångsdos
• Hållbart i 42 månader vid 2°C till 8°C20
• Under hållbarhetstiden på 42 månader kan NeisVac-C förvaras vid rumstemperatur på upp till 25°C i 9 månader²⁰

• Tillbaka upp

1. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal disease. N Engl J Med, 2001; 344: 1378-88.
2. Världshälsoorganisationen (WHO). www.who.int/immunization/topics/meningitis/en/index.html, åtkomst den 25 mars 2010.
3. National Health and Medical Research Council. The Australian Immunisation Handbook, 9:e upplagan, 2008. Tillgänglig på http://www.immunise.health.gov.au/, åtkomst den 4 november 2008.
4. Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide, 7:e upplagan, 2006. Tillgänglig på http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p04-meni-eng.php, åtkomst den 6 november 2008.
5. European Surveillance Network for Invasive Bacterial Diseases (EU-IBIS). www.euibis.org
6. EU-IBIS Network. Age distribution of culture confirmed Neisseria meningitidis cases of serogroup C in all reporting countries by year, 1999¬2006, http://www.euibis.org/php/meningo_age_chart.php?item=serogroupc&country=All+countries#table, åtkomst den 16 juni 2008.
7. Granoff DM, Harrison LH, Borrow R. Meningococcal vaccines. In: Plotkin, ed. Vaccines: Elsevier; 2008
8. Borrow R, Goldblatt D, Finn A, et al. Immunogenicity of, and immunologic memory to, a reduced primary schedule of meningococcal C-tetanus toxoid conjugate vaccine in infants in the United Kingdom. Infect Immun 2003;71:5549-55.
9. Southern J, Crowley-Luke A, Borrow R, Andrews N, Miller E. Immunogenicity of one, two or three doses of a meningococcal C conjugate vaccine conjugated to tetanus toxoid, given as a three-dose primary vaccination course in UK infants at 2, 3 and 4 months of age with acellular pertussis-containing DTP/Hib vaccine. Vaccine 2006;24:215-9.
10. Richmond P, Borrow R, Findlow J, et al. Evaluation of De-O-acetylated meningococcal C polysaccharide-tetanus toxoid conjugate vaccine in infancy: reactogenicity, immunogenicity, immunologic priming, and bactericidal activity against O-acetylated and De-O-acetylated serogroup C strains. Infect Immun 2001;69:2378-82.
11. Southern J, Borrow R, Andrews N, et al. Immunogenicity of a reduced schedule of meningococcal group C conjugate vaccine given concomitantly with the Prevenar and Pediacel vaccines in healthy infants in the United Kingdom. Clin Vaccine Immunol 2009;16:194-9.
12. Tejedor JC, Moro M, Ruiz-Contreras J, et al. Immunogenicity and reactogenicity of primary immunization with a hexavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated polio-Haemophilus influenzae type B vaccine coadministered with two doses of a meningococcal C-tetanus toxoid conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2006;25:713-20.
13. Richmond P, Borrow R, Goldblatt D, et al. Ability of 3 different meningococcal C conjugate vaccines to induce immunologic memory after a single dose in UK toddlers. J Infect Dis 2001;183:160-3.
14. Tejedor JC, Moro M, Merino JM, et al. Immunogenicity and reactogenicity of a booster dose of a novel combined Haemophilus influenzae type b-Neisseria meningitidis serogroup C-tetanus toxoid conjugate vaccine given to toddlers of 13-14 months of age with antibody persistence up to 31 months of age. Pediatr Infect Dis J 2008;27:579-88.
15. Diez-Domingo J, Cantarino MV, Torrenti JM, et al. A randomized, multicenter, open-label clinical trial to assess the immunogenicity of a meningococcal C vaccine booster dose administered to children aged 14 to 18 months. Pediatr Infect Dis J 2010;29:148-52.
16.Diez-Domingo J, Cantarino MV, Torrenti JM, et al. Antibody persistence 12 months after a booster dose of meningococcal-C conjugated vaccine in the second year of life. Pediatr Infect Dis J 2010;29:(i tryck).
17. Richmond P, Goldblatt D, Fusco PC, et al. Safety and immunogenicity of a new Neisseria meningitidis serogroup C-tetanus toxoid conjugate vaccine in healthy adults. Vaccine 2000;18:641-6.
18. Southern J, Deane S, Ashton L, et al. Effects of prior polysaccharide vaccination on magnitude, duration, and quality of immune responses to and safety profile of a meningococcal serogroup C tetanus toxoid conjugate vaccination in adults. Clin Diagn Lab Immunol 2004;11:1100-4.

• Tillbaka upp